入居申込み・お問合せ専用入力フォーム

    ■ お名前(必須) お問い合わせをいただいている方の姓名を入力してください

    ■ フリガナ(必須)

    ■ メールアドレス(必須)

    ■ 電話番号(必須)

    ■ 住所(必須)
    「-」(ハイフン)なし7桁の番号を入力してください


    番地を入力してください

    アパート・マンション名

    ■ ご入居を希望している方の氏名(必須) 姓名

    ■ ご入居を希望している方のフリガナ(必須)

    ■ ご入居を希望している方の性別(必須)

    ■ ご入居を希望している方の生年月日(必須) "例 ) 昭和10年1月1日

    ■ ご入居を希望している方の住所(必須)

    ■ 現在はどちらでお過ごしですか(必須)

    その他を選択の場合は内容をご入力ください

    ■ 在宅以外の場合、病院名、施設名をご入力ください

    ■ 現在の介護度を教えてください(必須)

    その他を選択の場合は内容をご入力ください

    ■ 入居を希望している施設を選択ください(必須)
    (複数選択可)

    ■ 美咲会を知ったきっかけを教えてください
    (複数選択可)
    その他を選択の場合は内容をご入力ください

    ■ ご質問等がありましたら入力してください

    ※チェックを入れないと送信ボタンがアクティブになりません

    TOP